焦点

总额指标该不该“包干制”？

昨日，北京市人力社保局相关负责人明确表示，医院简单将总额指标“包干”给医生，这种“以包代管”的行为是人社部门坚决反对的。他提出，医院应该通过精细化管理，控制医疗费用的不合理增长，而不是简单地为医生下达任务指标。

北大人民医院院长王杉表示，医保部门对医疗机构进行控费，是合理的，也是国际惯例。如果对医疗费用总额不加以控制，医疗机构会过度检查过度治疗。因此，任何一种医保支付方式，都会控费，但只是对不同患者群体，适应性不同。无论哪种控费制度，压力在医院，最多是科室，要按病种设计更合理的诊疗路径；不会分解到具体某个医生。但从目前网络上热议的微博内容来看，医院采取了简单粗暴的办法，把医保控费压力强加在每个医生身上，应该是医院内部管理问题。

“指标”是否影响患者就医？

北京市人力社保局表示，目前北京所有的医保定点医疗机构都已实行总额管理，也就是都会有“指标”。作为医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。即使医院用光了管理指标，也不存在医保就一律不能报销的问题。

北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。因此，总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。

但不少业内人士提出，“控费”恐使患者的医疗质量下降，有可能“控”掉合理的医疗费用，造成患者该看的病、该得到的医疗服务没有得到。

制度设计如何规避负面效应？

市医改办主任韩晓芳近日表示，北京正在对完善总额预付制进行探索，比如综合考虑病的复杂难度、结合绩效评估等因素，更科学合理地确定“指标”。

实际上，对于医保总额预付试点，北京已明确写入医院须规范医疗行为，做到合理检查、用药，并特别提出不得以任何理由推诿参保人员。

根据规定，实行总额预付制的医院在试点期间，除了要依据“指标”控制医疗费用过快增长外，还要接受一套和诊疗行为、患者评价相关的考核。考核的内容包括医院门诊和住院的人次，次均费用，住院与门诊比例，药品、耗材、自费占医疗费用比例，群众满意度等。

如试点医院发生的医保应支付费用未“超标”，将能领取“指标”的全部金额；否则，还会按一定比例扣减指标金额。

调查

对于于莺微博所称医院对医保患者定额诊疗费，昨日，北京多家医院医生表示“确有耳闻”，有的医生还表示年初医院已给一线医生“吹风”，“要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。”

“医保使用额挂钩医生奖金”

多家医院的医生称，北京医保实行总额预付制，北京市人社局会根据各医院往年的诊疗量，给各家医院分配本年度的医保金份额。这些份额虽然每年按比例递增，但实际上还是不够使用。按照规定，超出8%以内，医院支付5%，医保金总库支付3%，再超过的部分则由医院自行负担。

“去年10月，我们医院的医保额度已花了全年的近90%，后面这几个月，医院一直要求各科室和医生减药减诊。”东城一家二甲医院的医生说。

“我们医院已给医生吹过风。”昨日，东城另一家二甲医院医生周林（化名）说，去年开始，医院规定花超医保的各科室医生，不再给予评优评先进资格。今年年初，医院通知各科室传达给医生，“要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。”

“挂钩”多发生二级医院

记者调查发现，“吹风”的多是中小医院。

“医院对医保患者定额诊疗费，在中小型医院早有耳闻。”昨日，西城一家大型三甲医院医师孟祥州（化名）说，去年底已有医院为不花超医保额度，向医生下达减药减诊指令。

孟祥州透露，除医保份额不够外，取消药品加成也是一个原因。

去年，北京一些大医院试点取消药品加成，“有风声说取消药品加成将逐步推广，若中小型医院也实行，对收入的冲击要比大医院严重得多。”孟祥州说，大医院门诊爆满，医疗检查预约排队，取消药品加成对医院收入并未造成严重影响，“但中小型医院却不一样。”

东城一家二甲医院的医生称，二级医院门诊、检查量远不如三级医院，药品加成占到医院总体收入的三分之一以上。有药品加成时，超额的医保患者对医院收入是有“贡献”的，若取消药品加成，超额的医保患者将成为医院的负担。“药品加成取消是大势所趋，这部分收入没了，医院只能卡医生，尽量缩减医保额度使用。”

医院有“政策” 医生有对策

医院将医保额度与医生奖金挂钩，医生也开始想对策。

东城区一家二甲医院医生周林说，为控制医保消费额度，他们科室最常用的做法是少开药，“慢性病患者，原来来一次都是开半个月的，现在顶多开一周的。”

挑病人，也是医生控制医保额的一招。

周林透露，各科室对医保患者都有收治标准，“年纪大的病人不愿收，有多种病的老病号不愿收，这些患者都容易造成医保超标。”

如果病人情况达不到医生的“标准”，医生会“婉言”拒绝收治，“我们会跟患者家属说，患者的病情我们没把握，家属会另找医院。”

科室控医保 患者住院难

防止压床是病房医生控制医保额的手段。

通常情况下，医保患者住院时间越长，花费就越高，会影响科室的医保花费额度。各科室大都有个原则，不收可能会造成压床的医保患者。

周林说，对于容易压床的患者，呼吸科来看了看，会说患者也有泌尿系统疾病，建议家属往泌尿科住院治疗，“不少病人都是有多种疾病的，各科室推来推去，谁都不愿意收。”

有时候科室医保额度快超标了，医生会隔三岔五催患者出院，“当然是诱导性规劝，说病人在医院没有实际性意义，可以回家静养。”

对于这些做法，多名医生坦言很无奈，医保额超了医院就会扣医生奖金，“我们看病不说要奖励，起码不能被扣钱。”

链接

外地曾出现拒收医保患者

事实上，一些地方试行医保总额预付制，出现部分医院推诿病人的现象。

据报道2012年，上海医保总额预付制试点的第三年，因为医保定额的压力，上海市民秦岭癌症晚期的父亲遭多家医院拒收，他就此给上海市委书记俞正声写信，反映此事。

2012年4月，新京报记者调查，河北保定实施医保总额预付制，出现市医保中心给医院定指标，医院给科室定指标，医生限收职工医保病人，“医保花超，医生被扣奖金”的现象，导致部分公办医院限收职工医保病人。报道后，卫生部要求河北省卫生行政部门调查了解此事，并根据实际情况提出解决问题的有效措施。保定市人社局表示，对于公办医院拒收医保病人一事，连续约谈重点医院主要负责人，要求必须保证医保患者正常就医。