“就医成本纳入医生绩效”应有三个前提

卫生部10月31日公布《关于2012年各地加强医药费用控制有关情况的通报》，要求各地加强监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行重点监控。其中，“加强财务管理，建立激励约束机制，将成本和费用控制纳入医务人员绩效考核”成为亮点。

“就医成本纳入医生绩效”的政策初衷，无疑是想通过患者诉求和医生利益的绑定，让医生在用药、检查等方面有所忌惮，遏制大处方、重复检查现象。然而，理想很丰满，现实很骨感。此举看似让医患双方利益达成一致，却未必能真正让医生设身处地为患者考虑，替患者省下真金白银。

首先，就医成本难以准确量化。与企业的生产成本相比，就医成本并没有一个固定的标准。看个感冒药要花多少钱，割个阑尾应住几天院，都要根据病人的实际情况而定。没有参照物，就医成本控制只能是纸上谈兵。囿于医患双方的信息不对称，患者即使怀疑院方多收了三五斗，也往往无话可说。同时，在具体操作中，就医成本控制很容易被见招拆招，巧妙规避。医生只需要让患者办完出院手续后重新住院，相关费用就立即归零，重新来过。纵然上级部门检查起来，账面上也是不显山不漏水。

此外，现行绩效考核完全由院方主导，缺乏有效监督。在医院闭门考核的情况下，对于就医成本的控制难免睁只眼闭只眼，甚至暗地里继续鼓励医生多用药、多检查。

当然，就医成本控制这一概念的提出确有必要，只是要想避免其徒具观赏价值，流于形式，应该克服以上难点，换言之，其推行还应有三个前提条件。

其一，“就医成本纳入医生绩效”应建立在财政加大医改投入的基础上。发达国家的政府医疗卫生支出占财政支出的比重通常在15%—20%，发展中国家的比重也多在10%左右。我国2011年财政支出中用于医疗卫生的投入为6429亿元，占当年财政支出的比重仅为5.9%。正如业内人士所言，“作为一项社会公共产品，如果医疗卫生事业无法得到国家财政的大力扶持，任何技术层面的改革措施都难以带来实质性的改善。”在财政投入不足的情况下，医院要找米下锅，医生要完成创收，与患者少花钱看好病之间本身就是一个矛盾。控制就医成本直接影响医院效益、医生收入，要求后者为患者节省荷包无异于缘木求鱼。

其二，医生绩效考核应有外部介入。无论是此前的医德与医生绩效工资挂钩，还是如今的就医成本纳入绩效考核，倘若都是在院方自说自话的语境下，难免阳奉阴违，回到唯经济效益马首是瞻的老路上。医生绩效考核必须解决由谁来考核的问题，这不是简单的填写几份满意度调查问卷，上级主管部门要切实负起责任，广大患者要真正拥有话语权，让医生不敢罔顾患者诉求。

其三，与医药流通环节治理同步。看病费用虚高，医院固然难辞其咎，但更应看到医院和医生只是利益链条上的末端环节，前面的流通环节对于药价的推动作用更不容小觑。药品从药厂卖给全国代理商，全国代理商又转卖给二级代理商，二级代理商又卖给医药公司，医药公司再卖给医院，每个环节都要雁过拔毛，层层加码的成本最终都转嫁给了消费者。因此，控制就医成本不能攻其一点，不及其余，必须从医院和流通环节双管齐下，彻底挤去多余的水分，让药价回归理性。