将乐县积善煤矿1号井“81”窒息事故调查处理

福建煤矿安全监察局关于将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故调查处理的批复

闽煤安监调查〔2014〕7号

将乐县人民政府：

2014年8月1日，你县积善煤矿1号井发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失134.3万元。

受我局委托，你县依法组织事故调查组对本起事故进行调查，并形成了《将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故调查报告》。

现你县安监局《关于要求对将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故调查报告给予批复的请示》（将安监〔2014〕30号）及《关于要求对将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故进行行政处罚的请示》（将安监〔2014〕31号）均已收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等法律法规的有关规定，经我局局长办公会议研究，作出以下批复：

一、同意调查组对该事故原因的分析。

二、同意调查组对该事故性质的认定。

三、同意调查组对该事故责任的分析。

四、同意调查组对周学华、吴定龙、伍观付、钟品祥、罗长保、黄志坚、郑荣贵、曹军胜等8名事故责任人的处理意见：

1.周学华，事故当班工人，对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.吴定龙，事故当班班长，对本起事故的发生负重要责任，由将乐县积善煤矿按有关规定作出严肃处理。

3.伍观付，事故当班安全员，对本起事故的发生负重要责任，由将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

4.钟品祥，积善煤矿1号井技术负责人兼生产副矿长，对本起事故的发生负重要责任，由将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

5.罗长保，积善煤矿1号井安全副矿长，对本起事故的发生负重要责任，由将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

6.黄志坚，积善煤矿1号井矿长，对本起事故的发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，给予其2013年度收入人民币6万元的30%（1.8万元）罚款。

7.郑荣贵，将乐县积善煤矿负责1号井的安全员，对本起事故负管理责任，由将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

8.曹军胜，将乐县积善煤矿法人代表，对本起事故负领导责任，由将乐县煤炭行业管理部门按有关规定对其作出通报批评处理。

五、同意调查组提出的对将乐县积善煤矿实施行政处罚13万元整，并由将乐县煤炭行管办责令该矿停止维修作业的处理意见。

六、同意调查组提出的事故防范和整改措施。请你县督促积善煤矿1号井及有关单位认真吸取事故教训，举一反三，逐条落实好事故调查组提出的事故防范和整改措施。对积善煤矿1号井及其矿长黄志坚的行政处罚，同意由你县安监局组织实施，请严格履行有关行政处罚程序，罚没款按规定缴存。

七、请你县接到本批复后，及时督促落实各项处理决定，公示处理结果，并将批复落实情况及《将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故批复落实情况反馈表》（附件1）于2014年10月10日前一并书面反馈我局。

附件：1．将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故批复落

实情况反馈表

2．将乐县积善煤矿1号井“8·1”窒息事故调查报告

福建煤矿安全监察局

2014年9月12日

附件1

附件2

将乐县积善煤矿1号井“8.1”

窒息事故调查报告

2014年8月1日上午7时左右，将乐县积善煤矿1号井二采区+221m水平B4维修工作面发生一起窒息事故，造成一人死亡。

将乐县安监局于2014年8月1日7:50时接到事故报告后，受福建煤矿安全监察局委托并经请示县政府分管领导同意，将乐县安监局依法牵头组织县监察局、煤行办、总工会、公安局等有关部门人员组成事故调查组，同时邀请了将乐县县检察院派人参加，于8月1日上午赶赴将乐县积善煤矿1号井展开事故调查。并聘请了有关专家对本起事故进行技术鉴定。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

将乐县积善煤矿始建于1988年，1989年投产。法人代表曹军胜，营业执照注册号：（350000100001829），是一个管理型煤矿企业，该企业现有2对矿井，即：积善煤矿1号井和积善煤矿2号井。本起事故发生在积善煤矿1号井。将乐县积善煤矿负责1号井的安全员是郑荣贵，其安全管理人员资格证号：（11035050200415）

将乐县积善煤矿1号井位于三明市将乐县古镛镇积善村漠仂自然村，核定生产能力4万吨/年。该井于2007年12月，经三明市经贸委立项批复进行技术改造，改造时间为2008年12月至2009年年底，后因井下地质条件影响，无法按时完成技术改造，经三明煤管局同意延期至2011年11月。技术改造完成后，经三明市煤炭管理局同意，试运行了3个月，于2012年6月经市煤管局改建工程竣工验收合格。2012年7月份，福建煤监局对该矿井申办安全生产许可证进行现场核查后，该矿井向福建煤监局申报办理安全生产许可证材料（已收件受理），因采矿证2012年9月份到期，致使安全生产许可证无法正常办理，矿山从2012年9月份开始停产。在进行技术改造的同时，2010年福建省经贸委批复同意进行第二轮资源整合，整合主体是安信煤业有限公司，被整合对象是积善煤矿1号井、积善煤矿2号井、古佛堂煤矿3号井。至2014年初已完成各项整合材料及手续，目前正在进行采矿权价款评估及公示期间，预计在近期内可取得采矿证。将乐县积善煤矿咨询过三明市煤管局，得知采矿证办理好后，因停工时间近两年，需重新进行验收。因此，该矿向将乐县煤炭行业管理办公室申请对井巷工程进行全面清理及维修，提前做好重新验收准备工作。经县煤炭行业管理办公室同意，将乐县积善煤矿1号井于今年3月底开始清理巷道及维修，但未组织生产。

将乐县积善煤矿1号井矿长是黄志坚，其矿长资格证编号：（MK35012401B）；矿井主要负责人证书编号：（13235050100072）。矿井配有技术负责人（兼生产副矿长）是钟品祥，其技术负责人证书编号：（FJMKZG2011114）；安全生产管理人员证书编号：（12035050200670）。安全副矿长是罗长保，其安全生产管理人员证书编号：（11135050200176）。下设有生产技术科、安全监察科（专职安全员4名：钟汉钦，证号：11035050200416；伍观付，证号：11035050200413；张金团，证号：13035050200035；其中蔡燕忠证件到期失效。钟汉钦和张金团是一采区安全员，伍观付和蔡燕忠是二采区安全员）、机电科等安全管理职能部门，安全生产管理机构齐全。积善煤矿1号井现有两个采区（一采区、二采区），一采区主井+220，风井+239，采用平硐暗斜井开拓方式；二采区主井+221，风井+239（与一采区同一风井），采用平硐开拓方式。通风方法为抽出式，在+239风井安装2台防爆轴流式通风机（型号是FBCZ54NO:14）。

事故地点具体位置位于1号井+221m主平硐B15S运巷第2个穿层石门B4见煤点。该石门总长30米，断面3.8m2，中部有个B4见煤点（煤层厚度0.3米，煤层倾角约60°）。维修地点位于该见煤点，见煤点以内石门未设封闭。局扇安装在B15S运巷第1个通风行人上山（距B15S运输巷巷口约190米）以外6米处，局扇功率为5.5kw，导风筒直径200mm，从B15岔口往B4巷道方向约20米巷道没有接上导风筒。事故工作面当班工人是吴定龙（入井证号：110190-2）、周学华（入井证号：110223-2）和吴白明（入井证号：122607-2）、

二、事故发生经过、事故救援情况

（一）事故发生经过

2014年8月1日上午6点50左右，该矿工人吴定龙（班长）和周学华（死者）、吴白明三人准备到+221水平B4清理及维修巷道，吴白明和吴定龙在硐口准备维修巷道的材料，周学华独自一人前往工作面。大约十多分钟，吴白明和吴定龙准备好材料后推车前往工作面。他们行至局扇的位置时（局扇开着），没看到周学华，就进去找他。当他们走到B4岔口的位置（也是导风筒口的位置）看到周学华坐在距导风筒口约20m的位置上，一动不动，叫他没有回应，吴白明和吴定龙怀疑出事了，就立即到局扇的位置拿导风筒，将导风筒接进去。然后将周学华放平躺着，用接进来的导风筒对着他吹，吴白明在现场对周学华采取了胸外按压施救措施，吴定龙则跑到外面叫人。

（二）事故救援情况

事故发生后，安全员伍观付等人赶到了事故现场组织现场抢救，他们和当班工人一起用矿车将周学华运到硐口，在硐口再次对周学华做了胸部挤压。过了一会儿，120急救车赶到了现场，经医生确诊，确定周学华已死亡。

（三）事故的报告情况

约7时30分，把受伤人员送到井口，经医生确诊死亡后，该矿立即向将乐县公安局110报告，同时向县有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失134.3万元（见附件3）。人员伤亡情况详见下表：

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

+221mB4维修工作面为独头巷道，内有CH4、CO2等有害气体，周学华未按照规程的要求，在导风筒未接到工作面的情况下，擅自进入无风巷道，因缺氧窒息造成事故。

（二）间接原因

1.隐患排查不到位。不注重二采区的巷道清理、维修工作，未安排领导带班，且7月份开始维修至事故发生未组织过二采区全矿性安全检查，只是安排两名安全员在二采区日常安全管理。

2.作业规程制定不完善。该维修巷道为独头巷道，但作业规程中未对通风方面制定专项安全技术措施。

3.维修作业规程审批、贯彻不规范。该维修作业规程由技术负责人钟品祥编制，未经安监科审批，只是安排安全员伍观付组织进行学习。

4.安全培训不到位。该矿对作业人员进行的反违章安全教育和培训效果不好、针对性不强，作业人员安全意识淡薄，对井下有限空间缺氧和有毒有害气体的危害性认识不足，缺乏遵章作业的意识和自我保护能力。

（三）事故性质

事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故是一起作业人员违章作业、矿井安全管理、安全培训、班组管理不到位的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

1.周学华，事故当班工人，不按照操作规程将风筒布接到工作面，擅自进入无风巷道，造成事故发生，对本起事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.吴定龙，事故当班班长，对本班人员管理不到位，对本起事故的发生应负重要责任，建议将乐县积善煤矿按有关规定作出严肃处理。

3.伍观付，当班安全员，在组织工人学习维修作业规程时，未能发现作业规程中未对通风方面制定专项安全技术措施，也未补充学习；作为事故当班安全员，未及时发现安全隐患，对本起事故的发生应负重要责任，建议将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

4.钟品祥，该矿技术负责人兼生产副矿长，制定的安全技术措施没有针对性，且二采区开始巷道清理维修后未组织安全检查，对本起事故的发生应负重要责任，建议将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

5.罗长保，该矿安全副矿长，在二采区开始维修作业后未组织全矿性安全检查，对本起事故的发生应负重要责任，建议将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

6.黄志坚，该矿矿长，在巷道清理及维修期间，安排安全管理人员分片负责，二采区没有安排矿领导下井带班，存在安全管理不到位，对本起事故的发生应负领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，给予其2013年度收入人民币6万元的30%（1.8万元）罚款。

7.郑荣贵，将乐县积善煤矿负责1号井的安全员，安全检查工作不到位，对本起事故负管理责任，建议将乐县积善煤矿按有关规定对其作出严肃处理。

8.曹军胜，将乐县积善煤矿法人代表，督促安全管理和检查工作不到位，对本起事故负领导责任，建议将乐县煤炭行业管理部门按有关规定对其作出通报批评处理。

（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议

将乐县积善煤矿，在矿井安全管理方面工作不到位，导致死亡一人的事故发生，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定对将乐县积善煤矿给予人民币13万元整的罚款，并由将乐县煤炭行管办责令该矿停止维修作业。

六、事故防范和整改措施

（一）将乐县积善煤矿应深刻汲取“8.1”窒息事故的教训，立即停止1号井维修作业，并对照煤矿安全生产条件有关要求认真进行全矿井隐患排查，针对存在的隐患制定整改方案，及时采取有效的措施，并组织整改到位。

（二）将乐县积善煤矿应加强安全管理，督促各矿井建立健全安全生产各项规章制度，加强对矿井安全管理人员落实安全检查职责情况的监督。

（三）将乐县积善煤矿应举一反三，在本矿所属矿井范围内开展一次以通风管理、气体中毒、窒息、反违章冒险作业为主要内容的专题安全知识培训教育，提高职工的防范气体中毒、窒息能力和安全防范意识，杜绝违章作业，防止今后类似事故发生。

（四）将乐县古镛镇应加强属地管理，对镇管辖的煤矿组织一次针对通风安全管理的全面检查，防止类似事故的发生，确保安全生产。

（五）将乐县煤炭行管办应在全县煤矿行业中开展一次安全生产大检查活动，及时消除安全隐患，防止类似事故的发生，确保安全生产。