各病种分组的医疗费用实行定额管理，定额标准采用社会平均成本法确定。即按照北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合北京市基本医疗保险报销范围的均次费用测算，确定该病种分组的定额支付标准。

以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元。如患者本次住院实发费用为60000元，医保对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而4426元的差额费用由医保基金支付医院。如花费为80000元，高于定额标准，则仅按64426元计算。医院不仅无法获得差额收益，反而还要承担15574元的额外费用。

“这其实是形成了对医院的外部压力，迫使医院要在体制和机制上进行改革。这意味着，按病种分组付费的推行将倒逼公立医院改革的实行。” 北师大公共项目评价中心主任金承刚如是说。

DRG本身不是障碍

作为新的支付方式，按病种分组付费被寄予了很高期望。但条件上的缺陷和各方利益纠葛，导致该项支付方式的推行颇为波折。

早在1993年，北京市医院管理展开的研究已经证明，疾病诊断相关分组（DRG）在北京地区是可行的。

“不过，当时包括信息系统在内的许多软硬件基础都尚未成熟，相关的研究也就停止了。”胡牧如是说。

正在按病种分组付费受到国内冷遇的时候，按项目付费占据主导地位，医疗服务市场价格机制扭曲，看病费用快速上涨。而此时，按病种分组付费却在国际上广泛流行。2000年左右，澳大利亚开始全国推行。

当时，胡牧正在澳大利亚学习，切身感受到了这种制度的优势。回国后，胡牧向国家有关部门建议按病种分组付费，但得到的回复依旧是“条件不具备”。可能是此前的研究以及对问题的重视，胡牧的建议得到了来自北京市社保局的支持。

2003年北京市重新启动按病种分组付费项目相关研究。2008年，结合采集自北京148家医院的数据，参考国际相应的分组标准，北京市自己的DRG技术标准问世，并应用到了几家医院的管理和评价当中。

对医务人员是否能够接受DRG的疑虑，成为很多地区不愿进行改革尝试的理由。北京此前的探索中也遭遇了医务人员的抵触情绪。因为DRG不仅对医务人员的工作效率提出了更高的要求，同时也在一定程度上增加了工作量。

胡牧说：“这完全不是真正的问题，只是暂时的。实际上，DRG的推行基本不会影响医生正常的诊治，因为这只是医院管理的工具，涉及医生正常诊治的东西很少。医生只是需要适应一个新的管理办法。”

同时，对此前有人曾质疑可能降低医疗服务质量，胡牧也并不认同。

“通过这套评价标准，所有涉及医院的服务指标都可以清楚看到并进行横向比较，服务质量的好坏一目了然。”胡牧如是说。