此外，临床路径管理也被认为是按病种分组付费条件，必须先期具备。

“实际上，这是一个误区。从按病种付费的产生历史看，是先有按病种付费，医院在这个压力下开始实行临床路径的改革。”金承刚说。

从北京市已经进行的探索和实践中看到，按病种分组付费本身并不存在技术上的障碍。随着各医院信息系统的普及，数据采集的障碍也早已克服。有多年研究经历的胡牧已经看到，真正发挥作用的关键是在配套制度的改革上。

关键在采购和人事制度改革

上述通知内容指出，按病种分组付费的推行总共有3项相关配套政策。

首先按病种分组付费启动后，医保基金对试点医院实行基金预付制。即根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病例数，测算试点期间医保基金给付金额。将第一个月给付金额的90%预付给定点医疗机构。此后，根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务质量予以清算。

同时，试点医院使用的药品和医用耗材，在北京市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购，但采购价格必须低于现集中采购价格。

值得注意的是，按病种分组付费推行后，试点医院仍允许使用自费药品和医用耗材。但通知要求，“自费比例不应高于试点医院上年同期水平”，超出部分在年底结算时医保基金将同比扣减。

一位医药行业的业内人士分析：“药品耗材自主采购这项改革配套措施的影响将会非常大。与现在政府主导的药品集中招标采购不同，这项措施实际上是将药品的采购权下放给了医院。”

“这项改革的配套措施其实很容易理解。按病种分组付费迫使医院提高效率，那么在药品的选择上当然会选择效果好、价格低的药品，否则就会压缩了医院的利润空间。”胡牧说，“显然，医生才最了解每种药的性能。这样的话，医院肯定需要对药品进行自主采购。”

但这项机制的转变并不容易。目前，我国居民药品开支占医疗服务总开支的比例维持在40%-50%（还并不包括医用耗材），欧美发达国家的这一比例大都不超过20%。

按病种分组付费对这一比例的压缩，必定会触动利害方的利益。

“改革刚刚启动，效果还不会立即显现，双方肯定会出现僵持。”胡牧说。

这些是已经列入北京改革方案当中的，但就按病种分组付费的推行而言，胡牧认为，公立医院现行的人事管理制度也需要进行改革。

按病种分组付费这种管理方式最重要的特点就是，调动医生个体的积极性，推动医生主动降低医药费用并提高诊治质量。这样的特点，必然会带来医生个体权责上的整体扩张。这也就是所谓的主诊医师负责制。

“主诊医师负责显然与我们现在以科室为单位的制度明显不同，而一旦变为主诊医师负责，科室主任的权力就基本掏空了。所以，这方面的阻力就可想而知了。”胡牧说。