保险合同第四条保险责任理赔规定

业内理赔专家：赔付仍然没有到位

根据魏女士提供的“滨州市城镇居民基本医疗保险费用报销单”，记者看到，医疗费发生额7629.42元，全额自费266元，全额统筹7363.42元，异地就医寿险自付金额736.34元，城镇医疗报销3124.81元。报销单上还有中国人寿阳信分公司的报销公式：（7629.42-266-736.34-3124.81）*90%-894.58=2257.46。

按照国寿长久呵护住院补偿医疗保险合同规定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险盒其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免陪额后，对余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

记者就最终的赔付金额采访了业内理赔专家，“暂且不说公司用2005版的药品目录的对错与否，单就这一理赔结果而言，仍不到位。合同中也规定很明确。中国人寿阳信分公司的理赔将异地就医寿险自付金额736.34元扣除是不合理的，最后一次的理赔应当是：（7629.42-266-3124.81）*90%-894.58=2920.17。也就是说，还需要再赔付662.7元给投保人。”

律师：可以提起诉讼，属于违反合同法

根据《保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

相关律师告诉记者，保险法中没有处罚条令，这属于违反合同法。类似的民事赔偿案件，可以到法院起诉。

记者在采访过程中，有不愿透露姓名的业内人士表示，有部分规模较小的中支机构，在被保险人不知情的情况下，会冒名将未赔付的保险金私吞或存至公司小金库。

截止到记者发稿，投保人仍然没有与中国人寿滨州阳信分公司达成一致。本网将继续关注事件发展，跟踪报道。