3年新医改已近尾声，“全民医保”恐怕要算最突出的成就，作为2009年医药卫生体制改革规划的目标之一，以目前95%的全国覆盖率获得了基本实现。然而，筹钱容易花钱难—医保资源该如何分配才能真正产生效力？事实上，杯水车薪是人们对医保的普遍感受，即使国家的补助标准不断提高，但在昂贵的医疗费用面前，个人的负担仍然不算小。

倘若医疗成本不断攀升，医保所带来的福利无疑将会随之而消解。北京市近期的医保支付制度改革即是针对此而进行，将原来的按项目付费，改为定额付费。也就是说，多开药、多检查的治疗方式将得到限制，医保机构按不同的病种分组设置定额封顶线，医疗行为会被约束在线内。

而其更为重要的意义在于，在医改逐渐进入深水区之际，能够开辟出一条利益冲突最小的路径，以促使改革的持续和深入。

项目付费导致过度医疗

10月初，北京医保机构正式按照病种分组付费方式对北医三院进行医保支付。病种分组即DRGs，全称为Diagnosis Related Groups，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入数百个诊断相关组。各病种分组的医疗费用实行定额管理，即参保者住院之后，会被归入相应的病组，医生将按照医保机构规定的额度对其进行治疗，超出定额的部分由医院补齐，如有结余将成为医院的收入。

这项措施旨在控制不合理的医疗费用，激励医院主动降低成本，追求治疗的“性价比”。而按项目付费的方式，医院让病人花多少钱，医保机构就得根据报销程度付给医院相应的金额，在“以药养医”体制无法撼动的情况下，医疗费用只能是节节上涨。

“按项目付费就意味着消费，原先只要药企给钱，医院就用它的药，而定额之后就可以控制药物滥用的情况。”北京DRGs项目技术组总负责人、北医三院医保办主任胡牧说。从医多年，胡牧对于过度医疗深有感触：“有些病人其实就是灌药致死的，但是家属并不知情，我觉得特别可悲。以前，我当住院大夫的时候，有病人要求用点好药的时候，我们就会说，行！打点滴。用这个来吓唬病人。而现在，普遍认为打点滴就是治疗。”

今年8月初，北京市启动DRGs试点。北医三院、北大人民医院、友谊医院、朝阳医院等6家医院成为首批试点，北医三院是第一家正式执行者。在此之前，北京市对按病种分组付费的研究和对各医院的评估已经进行了8年。“定额不是最好的付费方式，但肯定是性价比最高的，既能保证老百姓看得起病，也能保证医学技术的发展，既不绝对控制成本，也不会让医疗费用毫无节制，是一种折中的方式。”胡牧说。

按病种分组支付的实质是将复杂的看病过程用定额的方式标准化，使医生的随意性和自主性行为降至最低。而标准如何确立，则显得尤为重要。一方面是固定的部分，即取往年各家医院同一病种分组相关费用的平均值，另一方面是较为灵活的部分，由医保机构和医疗机构通过谈判来完成。

“定额付费其实就是增加看病费用的可监控性和可预测性，哪家医院控制成本较好，得到的好处自然就多。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。举例来说，如果北京市治疗阑尾炎的平均费用是4000元，医保机构据此定额，超出4000元的部分，医院只能自行为患者埋单。这对看病费用高昂的医院来说，是个不小的压力。