内幕

资深保险员自曝黑幕

马先生在武汉一家保险公司工作了16年，从一名基层的保险业务员做到讲师，深谙保险公司诸多潜规则。4月17日下午，马先生主动找到记者，表示“要曝内幕”。

马先生告诉记者，医保是国家的福利，政府每年会更新扩大医保目录范围，让市民从中受益。马先生说，一些保险公司有时一年，甚至几年都不更新医保目录，让一些本该报销的项目排除在外。

马先生说，保险公司在办理理赔时，既当运动员又当裁判员，哪些能报，哪些不能报，全凭他们自己说了算。马先生举了一个例子，医保将用药分为甲、乙、丙三类，其中甲类为诊治必须、费用适宜的服务项目；乙类为诊治必须但费用昂贵的治疗项目；丙类为不确定的以及特殊的医疗服务项目。按照国家医疗报销规定，甲类用药全部报销，乙类用药由投保人自付10%，丙类用药则不予报销。

“有些保险公司将乙类药划入丙类药，一些保险公司单方面认为病人的病情不足以达到使用乙类药程度，私自将高昂的乙类药剔除报销行列，要求投保人自付药费。”马先生说，因为一些投保人对此并不清楚，只能被动地接受“不能报销的现实”。马先生称在工作中每每碰到这样的客户，他内心总是很挣扎，但因工作关系，他常爱莫能助。

保险行业之所以会出现这种潜规则，马先生称是缘于保险公司内部的一种考核机制，即赔付率。保险公司的赔付率（即一定会计期间赔款支出与保费收入的百分比）随着保费递增逐年递减的，如果赔付金额超出这个值，理赔部门就会被扣罚奖金。在切身利益的驱使下，保险公司工作人员在理赔时自然会格外“谨慎”。

提醒

办理理赔该注意些啥

如何避免保险理赔纠纷？一位保险公司专业人士介绍，投保人首先要认真阅读合同条款，做到心中有数，看不懂或是难以理解的地方，一定要业务员做好解释工作，并做好记录。投保人入院前，要及时与保险公司沟通，在其专业指导下办理入院手续。住院时，投保人还要及时提醒医生使用医保目录范围内的药物，避免吃亏。

湖北省保险行业协会相关人士表示，市民在保险理赔中发现不公平、不合理现象时，可以向该协会投诉，该协会将协助市民与保险公司之间架起沟通桥梁，或调解不成功，可走仲裁程序。

中国保监会湖北监管局相关负责人也表示，保险公司在办理理赔过程中，应该严格按照有关条款和依据执行，对投保人做到“应赔尽赔”。同时，欢迎对保险理赔有异议的市民积极投诉，以便相关主管部门及时发现问题，规范保险行业健康发展。